Załącznik Nr  2.
do Zarządzenia Nr 45/07.
Prezydenta Miasta Szczecin 
z dnia 31 stycznia 2007 r.

...............................................	.........			Szczecin, dnia ...........................................
     imię i nazwisko najemcy (najemców)

........................................................			
                adres zamieszkania									
........................................................
           seria i nr dowodu osobistego
	(dowodów osobistych)
.........................................................
                      stan cywilny
							Urząd Miejski w Szczecinie
							Wydział Mieszkalnictwa i Lokali Użytkowych							 pl. Armii Krajowej 1
							          70-456 Szczecin

O Ś W I A D C Z E N I E

1.	Oświadczam, że nie jestem najemcą ani właścicielem innego lokalu mieszkalnego, jak również innej nieruchomości mieszkalnej położonej w gminie Miasto Szczecin lub w innej pobliskiej miejscowości.
2.	Oświadczam, że małżonek (małżonka) nie jest właścicielem (–lką) innego lokalu mieszkalnego stanowiącego odrębną nieruchomość, domu mieszkalnego ani nie  przysługuje mu (-jej) własnościowe prawo do lokalu spółdzielczego – położonego w gminie Miasto Szczecin lub innej pobliskiej miejscowości. 
3.	Oświadczam, że nie dysponuję prawem własności lub użytkowania wieczystego gruntu
przeznaczonego pod budownictwo jedno lub wielorodzinne. 

Jednocześnie proszę o zawarcie umowy kupna-sprzedaży w kancelarii notarialnej: 

.....................................................................................................................................................................

.......................................................
       (podpis najemcy)